Demande de consultation pour adulteCaroline Quarré2024-03-18T12:21:41-04:00 DEMANDE DE CONSULTATION POUR ADULTE Please enable JavaScript in your browser to complete this form. 1 2 3 4 Demande de consultation pour adulte Nom complet * First Last Date de naissance DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920 Adresse principale Address Line 1 City State / Province / Region Postal Code Numéro de téléphone : * Adresse courriel : * Je suis présentement en arrêt de travail : * Oui Non Je souhaite consulter : * en présentiel (Saint-Eustache) En Zoom Page suivante Problématiques Merci de résumer brièvement les motifs de consultation : * Diagnostic (s'il y a lieu) Services professionnels en place : Ergothérapeute Orthopédagogue Orthophoniste Psychologue Travailleur social Éducateur spécialisé Autres Information sur l'ergothérapeute : Nom complet de l'ergothérapeute : * First Last Lieu de service : Date du début de service : Information sur l'orthopédagogue Nom complet de l'orthopédagogue : * First Last Lieu de service : Date du début de service : Information sur l'orthophoniste Nom complet de l'orthophoniste : * First Last Lieu de service : Date du début de service : Information sur le psychologue Nom complet du psychologue : * First Last Lieu de service : Date du début de service : Information sur le travailleur social Nom complet du travailleur social : * First Last Lieu de service : Date du début de service : Information sur l'éducateur spécialisé Nom complet de l'éducateur spécialisé : * First Last Lieu de service : Date du début de service : Information sur tout autre professionnel Nom complet du professionnel * First Last Lieu de service : Date du début de service : Page suivante Disponibilité pour la consultation : À noter que des disponibilités en semaine et de jour accélère une prise en charge. J'ai des disponibilités de : Semaine en journée Semaine en soirée Fin de semaine Avez-vous des assurances ? * Oui Non Nom de la compagnie d'assurances : Quels services sont couverts par vos assurances ? Travail social Psychoéducation Naturopathe Next CONSENTEMENT * Je consens à ce qu’un intervenant de Service psychosocial Pas-à-Pas communique avec moi en lien avec ma demande de service. FRAIS D'OUVERTURE DE DOSSIER * Je comprends que des frais de 60,00 $ + taxes s’appliqueront lors de l’ouverture de dossier chez Service psychosocial Pas-à-Pas. HONORAIRES * Je comprends que les honoraires de consultation seront versés directement à l’intervenant ou au professionnel après ma consultation et qu’un reçu pour des fins d’assurances et d’impôts me sera remis. Soumettre
